Dekurz A4 list

Na čo slúži dekurz

Dekurz je denný záznam o priebehu hospitalizácie – lekár do neho pri vizite zapisuje aktuálny stav pacienta, nové nálezy, zmeny liečby a ordinácie na daný deň, sestra zaznamenáva ich vykonanie, podané liečivá a meranie vitálnych funkcií. Listy dekurzu sa dopĺňajú každý deň pobytu a zakladajú sa do chorobopisu za sebou, takže po prepustení pacienta je z nich chronologicky čitateľné, čo sa kedy stalo a kto to nariadil. Jeden list formátu A4 je štandardná jednotka tohto záznamu – dopĺňa sa podľa dĺžky hospitalizácie, nie podľa vopred určeného počtu strán.

Čo presne musí dekurz obsahovať a ako dlho sa uchováva, rozoberáme v článku Čo je dekurz a čo musí obsahovať.

Čo k tomu hovorí zákon

• Čo musí denný zápis obsahovať: podľa § 21 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. dátum a čas zápisu, dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu, a rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.
• Kto zápis urobil: podľa § 21 ods. 3 písm. f) a i) sa uvádza identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka a identifikácia osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1, ktorá zápis vykonala.
• Podpis a pečiatka: podľa § 21 ods. 4 sa v papierovej dokumentácii zdravotník identifikuje menom, priezviskom a podpisom, a ak má od úradu pre dohľad pridelený číselný kód, aj odtlačkom pečiatky.
• Čitateľnosť a oprava: podľa § 21 ods. 5 musí byť zápis pravdivý a čitateľný; podľa § 21 ods. 6 sa oprava robí novým zápisom s dátumom opravy, znením opravy a identifikáciou toho, kto opravu vykonal, pričom pôvodný zápis musí zostať čitateľný a opraviť ho môže len jeho autor.
• Ako dlho sa uchováva: podľa § 22 ods. 2 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.