Zdravotný záznam A4 – papierový obal s bočnou klopou

Na čo slúži zdravotný záznam s bočnou klopou

Zdravotný záznam je papierový nosič zápisov o jednom pacientovi – lekár alebo sestra doň priebežne zapisuje dátum návštevy, zistený stav, poskytnutú starostlivosť a ďalší postup, a zároveň doň zakladá žiadanky, výsledky a správy od špecialistov. Táto verzia má jednu bočnú klopu, ktorá zabráni vysunutiu vložených listov do strany, a chrbát ryhovaný na troch miestach – záznam sa teda dá rozšíriť podľa toho, koľko dokumentov sa u pacienta za roky nazbiera, a stále zostane rovný pri zakladaní do kartotéky. Hodí sa preto pre pacientov s objemnejšou dokumentáciou, kde jeden preložený list už nestačí. Papierový záznam zostáva v ambulanciách v používaní aj vedľa elektronickej zdravotnej knižky – buď pre záznamy nad jej rámec, alebo ako záloha pri výpadku systému.

Čo k tomu hovorí zákon

• Čo je zdravotná dokumentácia: podľa § 2 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti je to súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s jej poskytovaním.
• Čo do nej patrí: § 19 ods. 2 vymenúva osobné údaje pacienta a zdravotné údaje na zistenie anamnézy, údaje o poučení a informovanom súhlase, údaje o chorobe a žiadanky na vyšetrenia SVLZ, priebeh a výsledky vyšetrení a liečby, rozsah poskytnutej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných liekov, ako aj identifikačné údaje zdravotnej poisťovne a poskytovateľa.
• Kedy sa vedie na papieri: podľa § 20 ods. 2 vtedy, ak zákon vyžaduje písomnú formu, ak je nefunkčný informačný systém poskytovateľa alebo národný zdravotnícky informačný systém, alebo ak ide o záznamy nad rámec elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke.
• Ako má zápis vyzerať: § 21 ods. 5 žiada, aby bol zápis pravdivý a čitateľný, a § 21 ods. 4 určuje, že zdravotník sa v papierovej dokumentácii identifikuje menom, priezviskom a podpisom, a ak má od úradu pre dohľad pridelený číselný kód, aj odtlačkom pečiatky.
• Kto určuje formuláre tlačív: podľa § 20 ods. 6 podrobnosti o vedení zdravotnej dokumentácie a formuláre tlačív zdravotnej dokumentácie ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
• Ako dlho sa uchováva: podľa § 22 ods. 1 musí poskytovateľ dokumentáciu ukladať a ochraňovať tak, aby nedošlo k jej poškodeniu, strate, zničeniu ani zneužitiu; podľa § 22 ods. 2 sa dokumentácia vedená všeobecným lekárom uchováva 20 rokov po smrti pacienta a ostatná 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Zvykne sa označovať aj ako obal na zdravotný záznam s ryhovaným chrbtom. Ryhovanie umožňuje chrbát rozšíriť podľa toho, koľko dokumentov pacient za roky nazbiera.