Zdravotný záznam pre stomatológiu – dospelí

Na čo slúži zdravotný záznam pre stomatológiu

Zubný lekár vedie o každom dospelom pacientovi vlastný záznam – okrem anamnézy a alergií doň zapisuje stav jednotlivých zubov v zubnej schéme, vykonané výplne, extrakcie, endodontické a protetické výkony, nálezy na parodonte a odkazy na RTG snímky. Zubná dokumentácia je iná než všeobecná práve tým, že sa vzťahuje na konkrétne zuby a sleduje ich stav v čase, takže lekár pri ďalšej návšteve vidí, čo a kedy bolo na ktorom zube urobené a čo je naplánované. Papierový záznam bežne dopĺňa ambulantný softvér – najmä tam, kde treba vlastnoručný podpis pacienta pri poučení alebo pri súhlase s chirurgickým výkonom.

Čo k tomu hovorí zákon

• Zubný lekár vedie dokumentáciu sám za seba: podľa § 19 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. vedie zdravotnú dokumentáciu ako celok všeobecný lekár, iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník – teda aj zubný lekár – ju vedie v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
• Písomný súhlas pred výkonom v anestézii: podľa § 6 ods. 5 písm. b) sa písomná forma informovaného súhlasu vyžaduje pred vykonaním invazívnych zákrokov v celkovej anestéze alebo v lokálnej anestéze; písomná forma sa žiada aj pri zmene diagnostického alebo liečebného postupu, ktorý nebol obsahom predošlého súhlasu (§ 6 ods. 5 písm. c)).
• Čo musí byť v každom zápise: podľa § 21 ods. 3 dátum a čas zápisu, spôsob a obsah poučenia a informovaný súhlas alebo jeho odmietnutie, rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných liekov, výsledky iných vyšetrení a identifikácia ošetrujúceho zdravotníka aj pacienta.
• Prevencia u dospelých raz ročne: podľa § 2 ods. 1 písm. f) zákona č. 577/2004 Z. z. sa z verejného zdravotného poistenia plne uhrádza jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za rok u zubného lekára.
• Ako dlho sa záznam uchováva: podľa § 22 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z. z. 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.

Medzi zubármi sa tomuto tlačivu hovorí aj zubná karta pacienta alebo stomatologická karta — ide o ten istý dokument.