Psychiatrický chorobopis – ambulantný

Na čo slúži psychiatrický ambulantný chorobopis

Ambulantný chorobopis je základné tlačivo psychiatrickej ambulancie – zapisuje sa do neho rodinná, osobná a sociálna anamnéza, psychiatrický nález, diagnóza, zvolená farmakoterapia s dávkovaním a jej zmeny, priebeh liečby a plán ďalších kontrol. Psychiatrická starostlivosť je z väčšej časti dlhodobá a opakovaná, takže lekár potrebuje na jednom mieste vidieť celý priebeh: čo pacient bral predtým, ako na to reagoval a prečo sa liečba menila. Opisný text psychiatrického nálezu a hodnotenie psychického stavu sa do štruktúrovaných položiek elektronických záznamov nezmestí, preto sa v ambulanciách vedie aj papierový chorobopis.

Hľadáte všeobecné tlačivo bez psychiatrického zamerania? Pozrite si Chorobopis A4 2 listy.

Čo k tomu hovorí zákon

• Dlhodobé sledovanie má svoj názov: podľa § 2 ods. 8 zákona č. 576/2004 Z. z. je dispenzarizácia aktívne a systematické sledovanie zdravotného stavu osoby, u ktorej je predpoklad zhoršovania zdravotného stavu, jej vyšetrenie a liečba.
• Lieky treba zapísať presne: podľa § 19 ods. 2 písm. d) sa údaje o predpísaných alebo podaných liekoch zapisujú v rozsahu názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva v liekovej forme.
• Zápis musí byť pravdivý a čitateľný: tak to výslovne žiada § 21 ods. 5 pre dokumentáciu vedenú v písomnej forme.
• Ako sa opravuje chyba: podľa § 21 ods. 6 sa oprava robí novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy a identifikáciu zdravotníka; opravu môže vykonať len ten, kto urobil pôvodný zápis, a pôvodný zápis musí zostať čitateľný.
• Ako dlho sa chorobopis uchováva: podľa § 22 ods. 2 sa dokumentácia mimo tej, ktorú vedie všeobecný lekár, uchováva 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.