Záznam o anestéze A3

Na čo slúži záznam o anestéze

Záznam o anestéze je časová os jedného výkonu – anestéziológ do neho zapisuje predanestetické zhodnotenie a premedikáciu, spôsob zabezpečenia dýchacích ciest, podané anestetiká, relaxanciá a ďalšie liečivá s dávkami a časmi podania, priebeh vitálnych funkcií v pravidelných intervaloch, podané infúzie a krvné produkty, odhad krvných strát, komplikácie a ich riešenie aj odovzdanie pacienta na dohliadacie pracovisko. Preto je vo formáte A3: hodnoty sa zapisujú do mriežky po minútach a na menší formát by sa priebeh dlhšieho výkonu nezmestil. Ide o jeden z mála záznamov, kde je presný čas rovnako dôležitý ako samotný údaj.

Čo k tomu hovorí zákon

• Písomný informovaný súhlas pred anestéziou: podľa § 6 ods. 5 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. sa písomná forma informovaného súhlasu vyžaduje pred vykonaním invazívnych zákrokov v celkovej anestéze alebo v lokálnej anestéze.
• Poučenie a súhlas patria do zápisu: podľa § 21 ods. 3 písm. b) zápis obsahuje spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu aj jeho odvolanie.
• Ako presne sa zapisujú liečivá: podľa § 19 ods. 2 písm. d) v rozsahu názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva v liekovej forme.
• Dátum a čas nie sú formalita: podľa § 21 ods. 3 písm. a) a c) zápis obsahuje dátum a čas zápisu a aj dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu.
• Kto záznam podpisuje: podľa § 21 ods. 4 sa v papierovej dokumentácii zdravotník identifikuje menom, priezviskom a podpisom, a ak má pridelený číselný kód od úradu pre dohľad, aj odtlačkom pečiatky; podľa § 21 ods. 5 musí byť zápis pravdivý a čitateľný.
• Ako dlho sa uchováva: podľa § 22 ods. 2 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.