Zdravotný záznam pre neonatologické pracovisko A3

Na čo slúži zdravotný záznam pre neonatologické pracovisko

Na neonatologickom pracovisku vzniká prvá zdravotná dokumentácia človeka – zapisujú sa do nej údaje o pôrode a týždni gravidity, pôrodná hmotnosť a dĺžka, hodnotenie po narodení, priebeh popôrodnej adaptácie, spôsob výživy a váhová krivka, novorodenecká žltačka a jej liečba, podané liečivá a vykonané skríningové vyšetrenia. Formát A3 dáva dosť miesta na to, aby sa denné záznamy počas celej hospitalizácie novorodenca zmestili na jeden list a boli prehľadné vedľa seba. Z tohto záznamu neonatológ vychádza pri prepúšťacej správe a na ňu potom nadväzuje pediater, ktorý dieťaťu zakladá vlastnú dokumentáciu.

Čo k tomu hovorí zákon

• Novorodenec má vlastnú dokumentáciu: podľa § 19 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z. z. obsahuje zdravotná dokumentácia osobné údaje a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy, údaje o chorobe, o priebehu a výsledkoch vyšetrení a o rozsahu poskytnutej starostlivosti vrátane podaných liekov v rozsahu názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva.
• Kto ju vedie: podľa § 19 ods. 3 vedie dokumentáciu ako celok všeobecný lekár, pracovisko ústavnej starostlivosti ju vedie v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
• Prečo papier aj pri elektronickej knižke: § 20 ods. 2 písm. b) a c) určuje písomnú formu pri nefunkčnom informačnom systéme poskytovateľa alebo národnom zdravotníckom informačnom systéme a pri záznamoch nad rámec elektronických zdravotných záznamov.
• Na čo záznam nadväzuje: podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. je prvou preventívnou prehliadkou dieťaťa bazálne vyšetrenie novorodenca, ktoré zahŕňa komplexné pediatrické vyšetrenie, zhodnotenie správy od neonatológa, založenie zdravotnej dokumentácie a kontrolu vykonania skríningových vyšetrení v novorodeneckom veku; vykonáva sa do troch pracovných dní od doručenia prepúšťacej správy dieťaťa.
• Koľko prehliadok nasleduje: podľa § 2 ods. 1 písm. a) zákona č. 577/2004 Z. z. sa plne uhrádza deväť preventívnych prehliadok do jedného roku veku, z toho najmenej tri do troch mesiacov veku.
• Uchovávanie: podľa § 22 ods. 1 a 2 zákona č. 576/2004 Z. z. musí poskytovateľ dokumentáciu chrániť pred poškodením, stratou, zničením a zneužitím a uchovať ju 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Na novorodeneckých oddeleniach sa preň používa aj pomenovanie obal na zdravotný záznam novorodenca.